건보 지출 100兆 넘는데…5년 계획에 '비급여 개혁' 또 빠진다

올해 국민건강보험 총지출액이 1977년 제도 도입 후 47년 만에 처음으로 100조원을 돌파한다. 전문가들은 건보 재정 건전화를 유지하면서 중증·응급 등 필수의료를 되살리기 위해선 기형적으로 커진 비급여 의료 시장을 정상화할 강력한 대책을 세워야 한다고 주문하고 있다. 하지만 정부는 향후 5년간 의료정책 방향을 제시하는 ‘제2차 건강보험 종합운영계획’을 다음달 초 발표하면서 이런 대책을 담지 않을 것으로 알려져 논란이 일고 있다. 정부가 건보 개혁을 주저하는 사이 국민 생명과 직결된 필수의료 붕괴는 한층 심화할 것이란 비판이 나온다. 비급여 의료, 12년 만에 3배 폭증29일 관련 부처에 따르면 보건복지부는 다음달 발표하는 건강보험 종합운영계획에 건보가 적용되는 급여 진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 섞어서 진료하는 이른바 ‘혼합진료’ 금지, 비급여 진료 가격 통제 같은 선진국 수준의 강력한 비급여 관리 제도를 도입하는 안을 검토했다가 결국 포함하지 않기로 했다. 복지부 고위 관계자는 “이해관계자 의견 수렴 등이 더 필요하다고 판단해 최종적으로 제외하기로 했다”고 말했다.복지부는 대신 도수치료, 백내장 수술 등 주요 비급여 지출 항목에 대한 핀셋 관리, 모니터링 강화, 실손보험 재설계 등 지출 효율화에 초점을 맞춘 방안만 담기로 했다. 전문가들은 “복지부가 그간 수차례 내놓은 비급여 관리 대책과 대동소이한 대책”이라고 평가했다.정부의 중장기 의료정책 방향을 담은 건보 종합계획은 5년마다 새로 발표된다. 이번엔 지속가능한 건보 재정과 필수의료 문제 해결 방안으로 강력한 비급여 관리 제도가 핵심 내용이 될 가능성이 있다는 예상이 많았다.하지만 이번에도 정부가 개혁에 소극적인 데 대해 비급여가 가입자만 4000만 명에 달하는 실손보험과 결합하면서 사실상 복지 정책으로 변질됐기 때문이란 분석이 나온다. 비급여는 일반적으로 임상적 유효성이 충분히 검증되지 않았거나 비용 대비 효과성이 낮아 건보가 적용되지 않는 의료 서비스다. 정부가 가격을 통제하지 않아 가격이 비싸고 비용도 환자가 모두 부담해야 해 1990년대까지는 ‘존재감’이 없었다. 그러다 1999년 실손보험이 등장하면서 판이 바뀌었다. 보험 가입으로 의료비가 ‘공짜’가 되자 과잉 진료 문제가 불거졌다.과거 정부마다 내놓은 비급여 억제 대책은 모니터링 강화 등 미봉책에 그쳤다. 실손보험 자기부담률을 몇 차례에 걸쳐 최대 30%까지 높이는 대책도 나왔지만 근본적인 문제는 해결되지 않고 있다. 환자는 혜택이 줄긴 했어도 비용의 70~80%를 보전받을 수 있고, 의사는 비싼 비급여 진료로 수익을 낼 수 있어서다. 2009년 6조1000억원이던 비급여 시장 규모는 2021년 17조3000억원으로 12년 만에 3배 가까이로 늘었다.정형선 연세대 보건행정학과 교수는 “정부는 실손보험이 비급여 팽창의 원인이란 것을 알면서도 이해관계자들의 반발 등을 우려해 근본적인 대책을 고민하지 않았다”며 “정부가 도덕적 해이를 방치하고 있다”고 지적했다. “선진국 수준 비급여 제도 개혁 필요”전문가들은 현행 비급여 제도가 필수의료 붕괴를 촉진한다고 입을 모은다. 의사들이 비급여로 돈을 벌기 쉬운 ‘피안성정’(피부·안과·성형·정형외과) 등 인기 전공과목에 몰리고 필수의료 중심인 종합·대학병원 대신 개원을 선호하고 있어서다.급여 진료와 비급여를 함께 제공하는 혼합진료가 일반화되면서 건보 지출액도 가파르게 증가하고 있다. 국회예산정책처에 따르면 올해 건보 지출액은 100조2000억원으로 한 해 복지부 전체 예산(122조원)과 맞먹는다.선진국들은 비급여 전반을 강력하게 통제하고 있다. 일본은 원칙적으로 혼합진료를 금지하고 있다. 독일에선 비급여 진료가 필요할 경우 환자가 의사의 증빙 서류를 첨부해 공공보험에 사전 승인 신청을 해야 한다. 호주에선 비급여 가격을 정부가 결정한다. 김진현 서울대 간호대 교수는 “한국처럼 비급여 가격과 양을 의료기관이 자율적으로 정하는 나라는 없다”며 “정부가 가격 가이드라인을 정해주고 혼합진료는 무조건 보고하도록 통제를 강화할 필요가 있다”고 말했다.황정환/허세민 기자 jung@hankyung.com

상급병원, 중증환자에 집중할수록 보상↑

박민수 보건복지부(이하 복지부) 제2차관 주재로 25일 오전 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 열렸다. 이 자리에서 중증진료체계 강화 시범사업 추진계획과 간호·간병통합서비스 제도개선방안 등을 논의했다.공모를 통해 선정된 삼성서울병원과 인하대병원, 울산대병원 등 3개 상급종합병원은 중증·고난도 의료분야 실적과 환자의 건강 결과 등이 좋아지고 경증 외래환자 비율이 줄어들수록 많은 수가 보상을 받게 된다.이에 따라 중증·고난도 의료에 필요한 인력, 시설 등을 확충하고, 중증도에 따라 환자를 가까운 지역 의료기관으로 인계해 진료를 받을 수 있도록 진료정보 교류, 신속진료시스템 등 협력체계를 구축하게 된다.정부는 1년에 900억원씩 4년 간 총 3600억원을 시범사업에 투입한다. 또한 올 7월부터는 의료기관 전체에서 중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증도와 간병 요구도가 높은 환자들을 위한 중증 환자 전담 병실을 도입한다. 아울러 간병 기능을 강화하기 위해 간호조무사 배치를 최대 3.3배 확대한다. 이 경우 간호조무사 1명이 감당하는 환자 수는 40명에서 최소 12명으로 줄어든다. 복지부는 이 조치를 통해 연간 이용환자가 2022년 200만명에서 2027년 400만명으로 약 2배 늘어날 것으로 기대하고 있다. 국민의 사적 간병비 부담도 2027년까지 총 10조6877억원 줄어들 것으로 추정했다.김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com 

"얌체 외국인 무임승차 막는다"...건보, 4월부터 피부양자 요건 강화

국민건강보험공단이 외국인 피부양자 취득 요건을 강화한다. 24일 건보당국은 4월 3일부터 강화된 개정안을 시행한다고 밝혔다. 개정안에 따르면 외국인 피부양자는 국내에 6개월 이상 거주해야 한다. 직장 가입자와의 관계 및 소득·재산 요건도 검토받는다.다만 피부양자에게 거주 사유가 있으면 즉시 건보 혜택을 누릴 수 있다. 19세 미만 미성년 자녀, 배우자, 유학, 비전문 취업, 결혼이민 등이 해당된다.이는 외국의 친인척이 피부양자로 등록해 필요할 때만 국내에 들어와 치료만 받고 돌아가는 일을 막으려는 취지다. 기존에는 내·외국민 상관없이 요건만 갖추면 피부양자가 될 수 있었다.지난해 무료로 의료혜택을 받는 외국인 피부양자들의 ‘꼼수’ 사례에 논란이 불거졌다. 외국인 근로자의 부모를 비롯해 장인·장모까지 건강보험 혜택을 누려온 것이다. 심지어 건강보험 가입자 1명에 피부양자를 10명을 등록한 외국인도 발견됐다.국민의힘 최영희 의원이 제공한 자료에 의하면 건보 급여 지급 상위 48%가 중국인 피부양자였다. 60대 중국인들이 가장 많은 혜택을 누렸다. 작년 전체 건보 적용 외국인 134만 3172명 중 중국인의 비율은 51%였다. 건강보험에 가입된 중국인이 2022년에 쓴 의료비는 총 1조 884억원으로 알려졌다. 본인부담금을 제외하면 8091억2615만원이다.2018년 이후 중국인 대상 건보 재정수지가 4181억원 적자인 것으로 지난해 10월 집계됐다. 2018년 중국인 가입자에게 부과한 보험료는 총 3766억원이다. 그러나 지급한 급여비는 5275억원으로 1509억원 적자였다. 연도별 재정적자는 다음과 같다. ▲2019년 987억원 ▲2020년 239억원 ▲2021년 109억원 ▲2022년 229억원윤소희 인턴기자 ysh@hankyung.com