'중증 천식' 드디어 급여 풀려‥임상 현장에서 처방 흐름 완전 바뀔 듯

고가의 생물학적 제제, 단순 만성질환으로 인식된 천식 때문에 그동안 급여 지지부진
IL-5 억제제 '누칼라', '싱케어' 11월부터 급여 적용‥스테로이드 사용 줄이는 것만으로도 성과

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-11-01 06:03


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 오래도록 소외됐던 '중증 호산구성 천식'의 분위기가 완전히 달라졌다.

11월 1일부터 한독테바의 '싱케어(레슬리주맙)'와 GSK의 '누칼라(메폴리주맙)'의 급여가 적용됐기 때문이다.

중증 호산구성 천식에 대한 상황은 국회를 비롯 국정감사에서도 끊임없는 지적을 받았다.

중증 천식약이 고가의 생물학적 제제라는 점, 천식이 단순 만성질환으로 인식돼 건강보험심사평가원 평가 우선 순위에서 밀리고 있다는 분석이 대세였다.

결국 올해 일반 등재로 급여를 신청한 싱케어가 제7차 약제급여평가위원회를, 위험분담제로 신청을 한 누칼라가 제10차 약평위 급여 문턱을 넘으면서 변화가 시작됐다.

천식은 거의 평생 치료로 인지해야 한다. 치료하지 않고 방치하면 기관지가 좁아져 영구적인 합병증이 생기기 쉬우며, 만성적이고 재발이 잦다.

천식은 1-2단계 치료로 잘 조절되는 경증 천식, 3단계 치료로 잘 조절되는 중등증 천식, 4-5단계 치료가 필요하거나 4-5단계 치료에도 조절되지 않는 가장 마지막 단계의 중증 천식으로 구분된다.

천식에는 흡입형 또는 전신 스테로이드제, 류코트리엔 길항제, 베타2 항진제, 테오필린 등 잔틴계 약물 등이 사용된다. 대다수의 천식 환자는 단계적인 약물 치료로 증상이 잘 조절되는 편이다.
 
하지만 천식의 가장 마지막 단계인 중증 천식 환자들은 여러 치료 옵션을 복합적으로 사용하는 단계에 이르러도 증상 조절이 어려울 수 있다.

따라서 중증 천식에 권고되는 것이 바로 '생물학적 제제'다.

중증 천식과 관련해서는 2020년 7월 한국노바티스의 중증 천식 치료제 '졸레어(오말리주맙)'가 급여가 됐으나, '중증 알레르기성 천식'이 적응증이라는 점에서 중증 호산구성 천식은 여전히 선택지가 좁았다.

국내에서는 2016년 인터루킨-5(IL-5) 계열인 누칼라가 중증 호산구성 천식 치료제로 첫 허가를 받았다. 누칼라는 한 달에 한 번 투여한다.

2017년에는 싱케어가  똑같이 인터루킨-5 길항제로 등장했고, 마찬가지로 4주에 한 번 맞도록 편의성을 끌어올렸다.

두 치료제는 2017년부터 급여에 도전해 왔으나 2023년이 돼서야 그 결실을 맺게 됐다.

보건복지부의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따르면, 누칼라는 성인 중증 호산구성 천식 환자 중 고용량의 흡입용 코르티코스테로이드-장기지속형 흡입용 베타2 작용제(ICS-LABA)와 장기지속형 무스카린 길항제(LAMA)의 투여에도 불구하고 적절하게 조절이 되지 않는 경우에 급여가 가능하다.

1) 치료 시작 전 12개월 이내에 혈중 호산구 수치가 300 cells/㎕ 이상이면서, 치료 시작 전 12개월 이내에 전신 코르티코스테로이드가 요구되는 천식 급성악화가 4번 이상 발생했거나 치료 시작 6개월 전부터 prednisolone 5mg/day 와 동등한 수준 이상의 경구용 코르티코스테로이드를 지속적으로 투여한 경우 2) 치료 시작 전 12개월 이내에 혈중 호산구 수치가 400 cells/㎕ 이상이면서, 치료 시작 전 12개월 이내에 전신 코르티코스테로이드가 요구되는 천식 급성악화가 3번 이상 발생한 경우 중 하나에 해당하면 된다.

싱케어 투여 대상은 누칼라와 동일하다. 다만 1) 치료 시작 시 혈중 호산구 400 cells/㎕ 이상 2) 치료 시작 전 12개월 이내에 전신 코르티코스테로이드가 요구되는 천식 급성악화가 3번 이상 발생한 경우를 모두 만족해야 한다는 점에서 차이점이 있다.

두 가지 약제 모두 투여 전과 투여 후 매 1년마다 평가를 해야 한다. 

1) 천식 급성악화의 빈도가 치료 시작 전 대비 50% 이상 감소 2) 지속적인 경구용 코르티코스테로이드 치료가 필요한 환자의 경우 천식증상 조절을 개선하거나 유지하면서 경구용 코르티코스테로이드 용량을 치료 시작 전 대비 50% 이상 감소 중 한 가지 이상을 만족해야 지속 투여가 가능하다.

반면 2019년 허가된 한국아스트라제네카의 '파센라(벤라리주맙)'는 위험분담제로 급여에 도전했으나 실패했다. 파센라는 처음 3회는 4주 간격으로, 그 이후에는 8주 간격으로 투약하는 IL-5 억제제다.

업계는 아스트라제네카가 파센라의 가격을 조정한다면 누칼라처럼 급여가 가능할 것으로 내다보고 있다.

2020년 허가된 사노피의 '듀피젠트(듀필루맙)'도 아직 비급여 상태다. 듀피젠트는 IL-4 및 IL-13의 신호 전달 경로를 선택적으로 차단해 기존 치료제와 차이점을 갖는다.

그리고 성인(만 18세 이상)과 청소년(만 12세~만 17세)의 증증 호산구성 천식과 경구 코르티코스테로이드 의존성 중증 천식 적응증을 보유하고 있다.

듀피젠트의 경우도 급여가 마냥 비관적이진 않다. 비용효과성을 입증하는 단계가 쉽지는 않아 보이지만, 제약사가 적절한 비용분담안을 제시한다면 급여는 불가능하진 않을 것이란 전망이다.

올해 두 가지 천식 약제가 추가로 급여가 되면서 임상 현장에서 처방 흐름은 급변할 것으로 예상된다.

천식이 조절되지 않는 환자들은 부작용 위험성이 높은 스테로이드제를 사용할 수밖에 없는데, 경구 스테로이드제 사용을 줄일 수 있는 것만으로도 큰 성과라는 평가다.

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