발달지연 실손보험금 99% 지급···국감에서 다루는 이유는

'민간자격증'을 취득한 치료사의 발달지연 케어 관련 실손보험금 미지급 이슈가 지속되고 있다. 법정 소송을 넘어 국회 국정감사에서도 논의가 이어질 예정이다.

26일 국회와 보험업계에 따르면, 이성재 현대해상 (30,450원 ▼50 -0.16%) 대표가 27일 국회 정무위원회 국정감사 증인으로 출석한다. 발달지연 아동 실손의료보험(이하 실손보험) 미지급에 관한 질의를 받게 될 것으로 전망된다.


발달지연 실손보험 미지급은 올해 상반기 현대해상이 민간자격증을 취득한 미술·음악·놀이 치료사 등의 행위가 실손보험 청구 대상이 아니라는 내용의 공문을 발달지연 아동 치료기관에 발송하면서 이슈화 됐다.

사실상 민간자격 치료사의 치료에 보험금 지급 중지를 선언한 것이다. 다른 보험사들도 보험금 지급 중지를 검토했지만 결론을 낸 곳은 현대해상뿐이다. 현대해상의 관련 보험금 지급 규모가 가장 크다는 것이 업계 의견이다. 이 대표가 다수의 손해보험사 대표 중 유일하게 국감에 증인 출석하는 이유이기도 하다.

관련 실손보험금은 코로나19(COVID-19) 확산 이후 사회적 활동 부족으로 발달이 지연된 어린이들의 치료가 늘면서 규모가 커졌다. 실제로 2020년 6만7481건이었던 현대해상의 발달지연 실손보험금 청구 건수는 2021년 14만5488건, 2022년 21만3514건, 올해 상반기까지 17만2480건으로 증가했다.


삼성화재 (301,000원 0.00%)·현대해상·DB손해보험 (93,200원 ▼100 -0.11%)·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 손보사의 관련 보험금 지급도 2019년 280억원에서 202년 388억원, 2021년 829억원, 지난해 1185억원으로 늘었다. 손보업계는 일부 병·의원들이 발달센터를 통해 과잉진료를 유도하고 있다고 본다.

특히, 민간자격증을 취득한 미술·음악·놀이 치료사 등의 치료 행위가 실손보험금 청구 대상이 아니라고 주장한다. 전문 의료인이 아닌 민간자격증을 가진 치료사를 고용한 사례까지 실손보험금을 줄 수는 없다는 주장이다.

현대해상은 올해 상반기 청구된 발달지연 관련 실손보험금 17만2480건 중 99% 가량인 17만826건의 보험금을 지급했다는 점도 강조한다. 발달지연 치료 전체에 실손보험금 지급을 하지 않고 있는 것이 아니라 일부 브로커가 포함돼 과잉진료를 유도하는 병의원에 관한 조치일 뿐이라는 것.

그러나 의료계와 일부 환자들은 민간자격증 치료사의 발달지연 아동 대상 미술·음악·놀이 치료를 치료행위로 봐야 한다고 주장한다. 의사가 지휘하고 있으니 문제가 없다는 입장을 보인다.

현재 발달지연 관련 실손보험금 문제는 20여개의 법정 소송이 진행 중이다. 지난 8월 금융감독원에서 진행됐던 국민검사청구제도에서는 보험사의 행위가 부당하다는 청구인들의 청구가 기각된 바 있다.