의료계와 병원계 우려가 높은 분석심사가 선도사업 개정을 통해 신규항목 2개 주제를 확대한다. 신규 주제는 하부호흡기감염(외래진료)과 고관절치환(입원진료)다.
분석심사 선도사업 신규 주제 확대 외에도 요양급여 적정성 평가 연계에 따른 주제별 대상 및 분석지표 변경, 전문심사위원회 운영사항 변경 등의 개정이 진행된다.
지난 2019년 8월 의학적 근거 및 환자 중심 분석기반 심사방식 확대 적용 검증 도입 후 10번째 개정이며, 적용 주제는 지속적으로 확대 중이다.
국민건강심사평가원은 ‘심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정’을 공개했다.
분석심사(주제별 분석심사)는 지표 결과 및 청구현황 등을 분석해 변이 감지 시 요양기관고지 및 중재를 실시하며 이상 경향 등이 지속되면 의무기록확인 등 심층심사를 진행한다.
‘하부호흡기 감염’의 경우 주상병 또는 제1부상병이 폐렴, 급성기관지염, 만성기관지염인 만 15세 이상 의과 명세서다. 다만 주상병 또는 제1부상병에 코로나19 상병이 동반된 경우 제외된다. 대상 기관은 만성폐쇄성폐질환 또는 천식 분석심사 대상 의원이다.
임상 영역 분석지표는 ▲(폐렴) 권고 항생제 처방률 분석지표 ▲(급성기관지염) 항생제 처방률 ▲(폐렴‧만성기관지염) 항생제 14일 초과 처방률 ▲(급성기관지염) 항생제 7일 초과 처방률▲스테로이드 처방률 등 5가지 항목이다.
모니터링 지표는 임상영역에서 ▲하기도 증기흡입치료 시행률 ▲만성기관지염 항생제 처방률과 행정영역인 ▲하부호흡기 감염 상병 점유율로 나뉜다.
‘고관절치환술’은 고관절 전치환 또는 부분치환술에 해당하는 수술이 있는 의과 명세이며 대상 기관은 전체 요양기관이다.
분석지표는 ▲권고 예방적 항생제 투여율 ▲수술 전‧후 비경구 항생제 평균 투여일수 ▲수술 환자 수혈률 ▲골절 환자의 인공관절치환술 시행률 ▲퇴원 후 3개월 내 재수술률이다.
모니터링 지표는 ▲골대체제 사용률 ▲비골절 환자의 복잡기준 수술 비율 ▲수술 후 3개월 내 탈구 발생률 ▲수술 전‧후 비경구 항생제 평균 투여일 초과 투여율 ▲퇴원 후 3개월 내 재입원율이다.
전문심사위원회 운영에 관한 일부 지침도 변경됐다. ‘전문심사위원회 운영 지침’이 ‘전문심사위원회 구성 및 운영 등에 관한 세부 사항’으로 변경, 위원장 직무대행 범위가 추가됐다.
심의위원회도 개선됐다. 주제 영역 확대에 따라 영역별 위원 참여 및 주체가 부서장으로, 위원장 역임 등으로 정비됐다.
영역별 지표 현행화는 뇌졸중 영역 모니터링 지표 세부내용 KDRG 등 변경 내용 및 중증 외상영역 23년 권역외상센터 평가 개정사항 등이 반영됐다.
분석심사 의료계 반발 여전…강중구 원장 “방향성 인정”
대한의사협회는 2022년부터 전문심사위원회에 참여하고 있으며, 최근 대의원 정기총회를 통해 분석심사 참여 기간을 1년 더 연장했다. 다만 일부 회원 반대로 여전히 위태로운 분위기다.
지난 1년간 심사에 참여했지만, 참여를 지속할 평가 근거가 부족하다는 의견에 따라 1년간 참여를 연장해 주요 대응 및 참여 찬반 근거를 더 준비하겠다는 계획이다.
의협은 현재 전문심사위원회(Professional Review Committe, PRC)와 전문분과심의위원회(Special Review Committe, SRC)에 참여 중이다.
하지만 일부 대의원은 “심사위원회가 개원가를 옥죄는 수단으로 변질할 수 있다”는 우려를 표하는 상황이다.
반면 취임 간담회 당시 강중구 원장은 “분석심사는 앞으로 심사가 가야 할 바람직한 방향이라고 생각한다”며 “적정진료 환경조성을 위해 의료계와 지속 소통에 노력하고 있다”고 말했다.
분석심사가 앞으로 확대 및 지속될 것이라는 방향을 공개한 셈이다.
선도사업 지침을 통해 심평원은 “공급자의 의료결정권을 충분히 보장해 환자의 건강보험 혜택을 강화하고 전문심사위원회 운영으로 심사 전문성‧수용성 제고할 것”이라는 밝혔다.
조재민 기자 (
