[의약뉴스] 복지부 감사 결과, 건강보험분쟁조정위원회의 심판청구 처리율이 저조하며, 회의 대부분이 대면이 아닌 서면회의로 진행돼 온 것으로 확인됐다.
보건복지부(장관 조규홍)는 최근 ‘건강보험분쟁조정위원회사무국 종합감사’ 결과를 공개했다.
건강보험분쟁조정위원회는 요양기관이 건강보험심사평가원을 상대로 신청한 급여삭감 이의신청이 거부되면 다음 단계로 선택할 수 있는 방법 중 하나인 심판청구를 진행하는 곳이다.
요양(의료)급여 비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 이의신청 결정에 불복이 있는 경우 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있고, ‘행정심판법’에 따라 행정심판을 청구하는 자는 심판청구를 작성, 피청구인(건강보험심사평가원)이나 위원회에 제출하도록 정하고 있다.
건강보험분쟁저중위원회 사무국은 요양(의료)급여 비용 및 요양급여 특성, 청구인의 접수 편의 등을 고려, 심판청구 접수를 심평원으로 일원화하고,l 심판청구 접수 및 답변서를 위원회에 송부하면 위원회 상정 및 재결 관리를 처리하고 있다.
이번 복지부 감사에서 2022년부터 2022년까지 심평원에 접수 처리된 심판청구 내역 12만 137건에 대해 위원회 답변서 소요일수 내역을 확인한 결과, 법정기한인 10일 이내에 답변서를 제출한 건은 354건에 불과했다. 2020년 1만 2042건, 2021년 1만 3778건, 2022년 2만 3475건 등 총 4만 9655건(41.3%)은 답변서도 제출받지 않은 것으로 확인됐다.
또한 처리된 건수들도 최장 법정처리 기간인 90일 이내 처리는 3.5%에 불과했으며 91일에서 6개월 내 처리 7.0%, 6개월에서 1년 내 처리는 15.0%, 1년 이상 후 처리는 33.3%로 대부분 법정처리 기한을 넘겼다.
이에 복지부는 “청구인의 심판청구서를 지체없이 시스템에 등록하고 답변서를 적시에 사무국에 제출할 수 있도록 심판청구 접수관리를 철저히 하길 바란다”고 기관주의 조치했다.
여기에 건강보험분쟁조정위원회 회의 대부분이 별다른 기준 없이 서면회의로 진행돼 온 것으로 확인됐다.
사무국은 심판청구 심리ㆍ의결을 위해 운영규정 제11조~12조에 위원회의 회의 운영과 의결방법 및 절차에 대해 명시, 위원회 구성원의 과반수 출석과 출석위원 과반수 찬성으로 의결하도록 규정하고 있고, 제13조에는 위원회의 효율적인 운영을 위해 서면으로 심리ㆍ의결할 수 있도록 하는 규정을 두고 있다.
복지부가 감사 대상기간인 지난 2017년 5월부터 2022년 12월까지 위원회 개최 현황을 확인한 결과 전체 591회 회의 중 3.6%에 해당하는 21회만 대면회의로 진행하고 나머지는 서면회의로 처리한 것으로 드러났다.
복지부는 “건보제도에 대한 이해, 의약학적 타당성, 요양급여비용 심사, 다학제적 진료내역 포괄사건 등 최고난도 심사가 필요한 사건임에도 2019년 12월을 마지막으로 최근 3년간 대면회의 건수가 전혀 없는 경우도 있다”고 지적했다.
특히 복지부는 “대부분 위원회 회의를 서면으로 진행하고 있지만 대면 또는 서면회의가 각각 어떤 경우에 가능한지에 대한 세부 절차나 기준도 마련돼 있지 않다”고 덧붙였다.
이에 복지부는 사무국에 “대면ㆍ서면회의를 판단하는 객관적인 기준을 마련해 청구 접수건 중요도 및 유형에 따라 대면회의를 적극 운영하길 바란다”며 “심판청구 접수건의 신속한 처리 및 위원회의 탄력적 운영을 위해 운영규정을 보완하라”고 통보했다.
