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'백내장 보험금 왜 안줘?'…소비자·보험사 분쟁 '치열'

김동주 기자 / 기사승인 : 2022-11-18 07:45:56
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미지급 소비자들 보험사들과 갈등…올 상반기 금융 민원 전체 40% 이상
깐깐해진 백내장 보험금 지급 심사
▲ 백내장 수술 보험금 지급을 둘러싼 소비자와 보험사간의 분쟁이 치열해지고 있다. (사진=DB)

 

[메디컬투데이=김동주 기자] 백내장 수술 보험금 지급을 둘러싼 소비자와 보험사간의 분쟁이 치열해지고 있다.

업계에 따르면 KB손해보험 백내장 수술비 미지급 피해자단체는 지난 15일 서울 역삼동 KB손해보험 빌딩 본사 앞에서 백내장 보험금 지급을 요구하는 집회를 개최했다.

KB손해보험 뿐만 아니라 흥국화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험 등 다수의 손보사들 역시 관련 문제로 소비자들과 갈등을 겪고 있다.

이 같은 백내장 보험금 지급 관련된 소비자와 보험사 간에 분쟁은 최근 보험업계의 ‘뜨거운 감자’로 떠오르고 있다. 앞서 올해 들어 백내장 보험금 지급 심사가 깐깐해지면서 소비자 불만이 급증하기 시작한 것.

금융감독원에 따르면 올해 상반기 금감원이 접수한 금융 민원 건수는 4만4333건으로 전년 동기보다 2460건(5.9%) 증가했다. 이 중 손해보험 관련 민원이 전체 40% 이상으로 가장 많은 비율을 차지했다. 접수 건수는 1만7798건으로, 전년 같은 기간보다 13.7% 늘어났다.

소비자의 불만은 주로 ▲전문의의 백내장 판정에도 의료자문 실시로 보험금을 부지급한다는 내용 ▲세극등 현미경 검사지 등 필요 서류 미제출로 보험금 지급 거절 ▲포괄수가제에 포한된 입원치료가 아닌 통원치료를 했다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 내용이다.

이 밖에도 지난해까지는 대부분의 보험회사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다. 하지만 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없어 보험금 지급을 할 수 없다는 것이다.

이 같은 소비자들의 불만에 보험업계는 억울하다는 입장이다.

앞서 보험금 지급이 심각해지기 전까지 보험사들은 실제 백내장 여부를 깐깐하게 검증하지 않고 의사의 진단명과 수술 사실만으로 보험금을 지급해왔다. 하지만 백내장 수술이 실손보험 적자의 주요 원인으로 떠오르면서 심사 기준을 보완하기로 하나 것.

더욱이 일부 병원들의 허위 과장광고 등 불법적인 환자 유인 활동으로 인해 백내장 수술로 청구되는 실손보험금이 해마다 늘고 있는 것도 문제다.

실제로 백내장 수술 실손보험금 청구금액(일평균, 손보 10개사)은 지난해 40억9000만원에서 올해 1월 53억8000만원, 2월 67억5000만원, 3월 110억원으로 급증한 바 있다.

보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 일반 국민들에게 돌아가며, 건강보험 재정에도 악영향을 미친다. 보험사기로 인해 연간 민영보험 6조2000억원(가구당 30만원), 국민건강보험 최대 1조2000억원의 재정누수가 발생하는 것으로 추정되고 있다.

한 업계 관계자는 “일부 실손보험 가입자들이 문제 안과의 상담원(코디네이터 등), 브로커 등에 현혹되거나 허위 광고에 넘어가 불필요하게 백내장수술을 받고 실손보험금도 받지 못하는 등 이중의 피해를 겪는 경우가 잇달아 발생하고 있다”고 지적했다.

 

또 다른 관계자 역시 “현재 백내장 관련 분쟁은 협회 등 업계 차원에서 공동 대응하고 있는 상황”이라며 “보험사들 역시 보험금 지급을 위해서 손해사정을 해야 하는데 올해 들어 이 부분이 종전보다 깐깐해진 면이 있다”고 덧붙였다.

 

메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)

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