심평원이 합리적이고 안정적인 포괄수가 조정모델 구축에 나선다. 포괄수가 조정을 위한 구체적인 업무프로세스 및 행위별수가제와 독립된 포괄수가 조정을 위한 근거를 마련한다는 계획이다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 ‘비용기반 포괄수가 조정방안’ 연구용역을 발주했다.

7개 질병군 포괄수가제는 행위별수가제로 인한 의료비 부담 완화와 건강보험 재정건전성 제고를 위해 도입된 진료비 지불제도로, 전 종별 4개 진료과 7개 질병군에 적용되고 있다.

또한 진료형태 변화 반영 및 지불정확성을 높이기 위해 최신 진료내역에 비용을 반영한 비용기반 포괄수가를 2020년 도입했으며, 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 선택적으로 사용하는 고가의 치료재료를 별도보상하는 등 모형을 개선하고 있다.

특히 2019년 질병군 포괄수가 개발 연구결과에 대한 학계 및 의료계 의견수렴을 거쳐 비용기반 수가 도입, 이후 포괄수가제 특성을 반영한 기본적인 조정방향을 마련한 바 있다.

하지만 행위별수가제와 독립된 포괄수가 조정에 대한 구체적인 방법 마련 및 제도전반에 대한 다각적 검토가 필요하다는 지적이 꾸준히 제기되고 있다.

우선 적정한 수가산출을 기초자료의 대표성 및 신뢰성을 높일 필요가 있다.

2020년 비용기반 포괄수가는 공공병원 원가자료를 기준으로 수가가 산출됐으나, 민간병원이 대부분인 국내여건상 비용변환지수 산출의 자료로 활용한지에 대한 타당성 및 적용방법에 대한 검토가 필요하다는 의미다. 아울러 건보공단 비용자료는 완결성이 낮아(누락·오기입 등) 자료의 신뢰성을 위한 대안도 마련해야 한다.

안정적인 비용기반 포괄수가 산출 기전도 요구된다.

질병군·요양기관별 특성에 따라 비용구성비가 달라질 수 있어 원가에 영향을 미치는 요인 분석과 함께, 포괄수가 비용구성요소의 변화를 적시 반영할 수 있는 합리적인 연차 조정방안도 필요하다.

이밖에도 연구는 ▲진료효율화에 대한 적정보상방안 ▲포괄수가제가 독립적인 제도로 운영되기 위한 기반 ▲신포괄수가제와의 정합성 등을 검토하게 된다.