UPDATED. 2024-03-28 19:45 (목)
좌훈정 이사, “실손보험사 협박성 공문에 답변할 의무 없어”
좌훈정 이사, “실손보험사 협박성 공문에 답변할 의무 없어”
  • 박예지 기자
  • 승인 2022.08.29 13:26
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

“오히려 ‘보험금 지급 거절·삭감 소송’ 제기 근거 만드는 셈”
“‘최선 진료 vs 적정 진료’ 사회적 합의 기구 통해 논의해야”

좌훈정 서울시의사회 정책이사가 보험사의 실손보험금 지급 반환을 위한 치료적정성이나 향후 치료방침 등을 묻는 공문에 대해서는 의료기관에서 답변할 의무가 없다고 조언했다.

공문에 회신해야 한다는 압박감에 서류를 제출했다가 오히려 보험사가 이를 근거로 환자의 보험금 지급 요청을 거절하거나 의료기관 상대 소송을 제기할 수 있기 때문이다.

좌 이사는 28일 열린 제20차 서울특별시의사회 학술대회에서 ‘실손보험의 두 얼굴’이라는 주제로 강의에 나섰다.

그는 강의를 통해 충분한 이익을 추구하고 있으면서도 개원가를 압박해 보험금 반환 또는 삭감 소송을 일삼는 보험사들을 비판했다.

환자들에게 ‘묻고 따지지도 않고 보험금을 지급한다’는 광고 카피로 불완전 판매를 일삼고 보장폭이 적어지는 신세대 보험으로 갈아타기를 유도하는 동시에, 의료기관을 상대로도 환자 대신 보험금 반환 소송을 시도하는 등 이익을 극대화하기 위한 행위를 계속한다는 지적이다.

최근 한 보험사가 제기한 임의비급여 보험금 채권자대위소송에 대법원은 “보험사가 단순 편의를 위해 환자 대신 의료기관에 보험금 반환을 요구할 권리가 없다”며 “해당 진료 행위가 의학적 필요성을 갖췄고 사전에 환자의 동의를 받았다면 임의비급여 항목이라도 실손보험 진료비 청구가 가능하다”는 판결을 내렸다.

좌 이사는 “보험사들은 실손보험 상품을 미끼로 하고 다른 상품에서 이익을 보는 끼워팔기 행태도 계속 이어가며 실질적으로 순이익을 증대하고 있다”며 “보험사들은 의료기관이 치료에 앞서 환자의 실손보험 가입 여부를 묻는 것이 도덕적 해이 현상이라고 지적하지만 오히려 의사는 환자의 실비적용 항목을 고지하고 그에 따라 치료할 필요가 있다”고 말했다.

실손보험은 국가 건강보험이 보장하지 못하는 치료를 받기 위해 가입하는 상품인만큼 환자의 적극적인 보상심리에 부응하는 것이 전혀 문제될 것 없다는 의견이다.

이어 좌 이사는 보험사가 문제삼고 있는 비급여 의료행위에 대해 소개했다. 가장 최근에 문제다가 된 항목은 ‘손발톱 진균증 레이저치료’다. 해당 의료 행위는 신의료기술로 경구 항진균제 복용이 불가능한 환자에 한해 시술하도록 권고되고 있다. 그러나 이 권고사항이 절대적인 보험금 지급 기준이 되지는 않는다고 신의료기술행위 설명에 명시되어 있다.

그러나 보험사들은 이 내용이 절대적인 기준이 될 수 있다고 주장하면서 보험금을 지급하지 않거나 환수하겠다고 주장하고 있어 개원가의 주의를 요하고 있다.

또 등재비급여이지만 치료시행 주체 논란으로 의료법 위반 및 소송 대상이 되고 있는 체외충격파치료에 대해서도 설명했다. 체외충격파 치료에 대해서는 과거에 관련 학회가 개원가에 ‘의료보조인력의 시술이 가능하다’고 회람한 바 있다. 그러나 보험사는 의료보조인력에 대한 자의적인 해석으로 간호조무사가 해당 행위를 시행한 병의원에 대해 소송을 제기했다. 이때문에 최근에는 ‘물리치료사’만이 의사의 지시, 감독 하에 체외충격파 치료를 할 수 있도록 하고 있다.

한편 좌 이사는 환자들의 실손보험에 대한 보상심리와 의사의 치료 목적 간의 갈등을 어떻게 합리적으로 줄일 수 있을지 고민해야 한다고 제안했다.

좌 이사는 “최선의 진료와 적정한 진료의 차이를 메울 수 있는 방법에 대해서는 사회적인 합의가 필요하다”며 “개원의가 개별 소송에 승소하기 힘든 만큼 의사회를 통한 대표 소송도 방안이 될 수 있고, 사회적 논의 기구를 만들어서 대책을 만드는 것도 방안이 될 수 있다”고 말했다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.