보건복지부는 3월 28일부터 작업치료 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등으로 부당청구가 발생했을 가능성이 높은 항목을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하도록 하는 제도다. 점검을 성실히 이행한 의료기관은 부당이득금은 환수당하나 현지조사와 행정처분은 면제 받는다.

상반기 점검이 실시되는 항목은 △작업치료(단순, 복합, 특수) △조영제(주사제) 구입·청구 불일치 △해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치다. 하반기에는 △한방 급여약제 구입·청구 불일치 △치과 의치조직면 개조 △약국 조제료 야간가산을 재점검하고, △치료목적 관절천자를 신규 점검한다. 

작업치료는 실시 인력, 방법, 시간에 따라 급여 비용이 다르게 산정되기 때문에 실제로 진료한 내용대로 수가를 청구해야 한다. 그러나 복지부는 단순 또는 복합작업치료를 시행한 후, 수가가 높은 특수작업치료로 대체 청구하는 사례가 확인되어 이를 점검하겠다고 밝혔다.

단순작업치료는(MM111)는 1명의 작업치료사가 환자 2명 이상에 대해 10분 이상 훈련을 실시하는 경우로 4810원(53.3점)의 수가가 적용된다. 복합작업치료(MM112)는 1명의 작업치료사가 1명의 환자에 대해 10분 이상 30분 정도 실시한 경우이며, 수가 9430원(104.5점)이 적용된다. 특수작업치료(MM113)는 작업치료사 1명이 환자 1명을 상대로 30분 이상 다양한 치료를 중점적으로 실시하고, 수가는 1만3650원(151.28점)이다.

조영제(주사제), 해열, 진통, 소염제(주사제), 한방 급여약제에 대해서는 실제 조제·투약한 용량보다 증량 청구하거나 다른 약제로 대체하는 등 구입량과 청구량 차이가 발생한 경우를 점검한다.

의치조직면 개조는 의치 부적합이 존재하는 등의 상황에서 시행한 후 산정한다. 그간 102개소를 대상으로 자율점검을 싱시한 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구, 중복청구 등 사례가 반복되고 있어 올해도 점검이 추진된다.

2022년 1월 기준 치과병의원급 요양급여기준 및 수가에 따르면 첨상(직접법, U1511)은 의치의 내면 부적합이 존재하는 경우, 자가 중합형 의치상용레진을 이용해 진료실에서 의치 내면을 개조한 경우다. 수가는 9만3290원(1028.51점)이고, 연 1회 인정된다.  

개상(rebasing, U1513)은 의치의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면의 조정이 교합기에 장착한 후 의치상용레진을 적용한 경우다. 22만9250원(2527.54점)의 수가가 적용되며, 연 1회 인정된다.

약국조제료 야간가산은 그간의 현지조사 결과, 거짓 청구가 아닌 착오 청구 사례가 많아 자율점검 항목으로 연계됐다.

약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 오후 6시, 토요일 오후 1시부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나, 공휴일에 조제·투약하는 경우 적용된다. 조제 기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30%를 가산한다. 또한 약사 1명당 1일 조제 건수에 따라 조제료 등이 차등 지급된다.

관절천자 또한 검사, 치료별 수가가 다르므로 시행한 목적에 맞게 청구해야 한다. 검사 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료 목적으로 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되어 점검 항목에 추가됐다. 

2022년 1월 의원급 관련 수가는 간단한 검사 또는 관절액이동술을 포함한 편측 관절천자(C8020)은 1만5210원(168.57점), 치료 목적의 편측 관절천자(C8020010)는 1만9770원(219.14점)의 수가가 적용된다. 

특히 이 항목은 많은 기관에서 자주 발생하는 부당항목에 해당돼 ‘부당청구 예방형 자율점검제’로 추진된다.

부당청구 예방형 자율점검제란 부당 개연성이 높은 기관에 개선 기회를 부여하고 관찰을 통해 행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 내역을 통보, 해당 기관에서 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식이다.

건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보를 진행할 예정이다.

복지부 이상희 보험평가과장은 “자율점검 대상이 된 의료기관은 착오 청구사항을 다시 한번 점검해, 만약 잘못 청구한 것이 있다면 심평원에 알려 주시기 바란다”라고 밝혔다