[의약뉴스] 최근 복지부에서 의협으로 의견조회를 요청한 고시안들이 요양기관에 대한 행정부담을 늘리는데, 이에 대한 배려가 전혀 없다는 불만이 제기됐다.

대한의사협회(회장 이필수)는 최근 상임이사회를 열고 ‘요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’ 고시 일부개정안에 대해 논의하고, 각 산하단체 의견조회를 통해 정리된 의견을 보건복지부에 제출했다.

요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 고시 주요내용을 살펴보면, ‘요양급여의 적정성’ 및 ‘평가대상’에 대한 정의를 명확하게 규정하고, 매년 평가계획 수립ㆍ시행에 대하여 시행규칙에 규정됨에 따라 평가계획의 내용, 세부시행계획 관련 규정을 정비했다.

또 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의 사항을 정비 및 신설하여 구체적으로 규정함과 동시에, 평가대상 및 평가기준에 대하여 재평가 할 수 있는 근거를 신설했다.

건강보험심사평가원이 요양기관에 대하여 평가자료 제출을 요청할 수 있는 근거 규정 및 제출방법에 대해 보완했고, 평가자료를 확인할 수 있는 근거를 마련하고, 허위자료 및 불성실 제출 기관에 대하여 결과 조정, 가산지급 환수 및 추가 감산 징수 근거를 마련했다.

이에 대해 의협은 “요양급여의 적정성 평가를 비롯해 의료관계법령에서 규정하고 있는 각종 평가 및 확인제도에서 요양기관에 관련 자료를 제출할 것을 요구하고 있다”며 “의료계는 요양기관의 행정부담이 증가하고 있음을 지속적으로 호소한 바 있으나 비용 보상 및 지원은 이뤄지지 않았고, 오히려 개정안은 자료제출에 대한 필요한 최소한의 범위조차 삭제해 행정부담을 더욱 가중시키는데 반해 비용 보상은 고려하고 있지 않다”고 전했다.

이어 “평가제도가 의료의 질 향상을 목적으로 한다면 요양기관이 진료에 집중할 수 있도록 지원하고 상호 협조가 원활하게 이뤄져야 한다”며 “개정안에 따르면 향후 과도한 자료제출 및 자료 미비, 미제출에 따른 제재가 우려되므로 필요한 최소한의 범위에서 자료 제출을 할 수 있도록 하고 이에 따른 행정비용 보상 및 지원 규정이 신설돼야 할 것”이라고 지적했다.

적정수가가 보장되지 않는 현실에서 평가를 통한 가감지급도 시행됨에 따라 요양기관은 이중삭감이라는 규제를 받고 있는 상황에서 의료의 질 향상을 위한다면 적정 기준을 만족하는 의료서비스를 제공하기 위해 등급이 낮게 나온 기관에 대한 사후지원체계를 강화하고 명확한 급여기준과 적정 수가 보장이 선행돼야 한다는 게 의협의 설명이다.

의협은 “요양급여의 적정성에 대한 정의에 규정되어 있는 항목들 중 환자안전, 환자중심성, 연계성 등은 주관적인 판단이 작용하므로 지표들의 객관성, 신뢰성에 대해 의문을 가질 수밖에 없다”며 “관련 지표를 바탕으로 산출된 결과를 기준으로 요양기관의 등급, 가감지급 등이 결정돼 의료기관의 의료제공 행태에 큰 영향을 미치므로 이에 대한 논란은 끊이지 않을 것”이라고 강조했다.

평가제도 자체의 필요성에는 공감하지만 현장에 부정적인 영향이 가지 않는 선에서 실시될 수 있도록 실제 지표 도입 및 결과 적용은 신중히 검토돼야 한다는 게 의협의 지적이다.

의협은 “심사와 평가를 연계하려는 심사평가체계 개편 방향을 감안할 때, 불필요한 평가는 줄이고 적정성 평가를 하는 명확한 목표와 방안이 마련돼야 한다”며 “다만 개정안은 적정성 평가제도의 법적근거 정비를 이유로 평가제도 자체의 확대를 위한 근거 마련이 아닌지 우려스럽다”고 전했다.

또 “현행 적정성 평가가 과연 의료의 질 향상에 기여하고 있는지 다시 한 번 살펴봐야 한다”며 “평가를 통한 제도의 실효성이 나타나지 않는다면 평가항목과 지표, 기준 등을 무리하게 확대해 운영하고 있지는 않은지 의료계와 함께 현행 적정성 평가제도의 전면 재검토가 필요하다”고 강조했다.

여기에 의협은 ‘요양급여 대상여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 고시 제정안’에 대해서도 논의, 각 산하단체 의견조회를 통해 정리된 의견을 복지부에 제출했다.

요양급여 대상여부의 확인 방법 및 절차 등에 관한 기준 고시 제정안 주요내용을 살펴보면, 요양급여 대상 여부의 확인을 요청할 수 있는 사람 및 신청 방법에 대해 규정했고, 요청인이 확인 요청시 필수기재 사항 누락 또는 필요서류 미제출한 경우 심평원이 기간을 정해 보완을 요청할 수 있도록 명확히 했다.

또 심평원이 진료기록부와 그 밖에 진료비 확인에 필요한 자료의 제출을 요양기관에 기간을 정해 요청할 수 있도록 했고, 심평원에서 확인 가능한 진료비의 범위를 정하고, 다른 법령에서 요양급여를 받은 경우 등 제외 대상을 명확히 했다.

심평원은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여의 기준과 절차에 따라 요양급여의 대상에 해당하는지 여부를 확인하고, 처리 결과를 요청인과 요양기관에 알리도록 확인 방법 및 절차를 규정했으며, 과다본인부담금이 있는 경우 환불 통보를 받은 요양기관 및 심사평가원의 역할을 규정해 공제 처리절차를 명확히 한 것도 포함됐다.

해당 고시안에 대해 의협은 “진료비 확인제도는 신뢰를 바탕으로 하는 환자와 의료기관 간의 관계를 악화시킬 수밖에 없는 제도”라며 “특히 ‘과다본인부담금’이라는 용어를 사용하여 마치 의료인이 경제적 이익을 위해 과다진료 등 부당한 행위를 하는 것처럼 비춰질 수 있고, 의학적 판단에 따른 진료와 불명확한 급여기준 사이에서 급여적용 여부에 차이가 발생하는 만큼 과오납 본인부담금 등으로 용어 변경이 필요하다”고 밝혔다.

이어 “심평원은 요청서의 보완이 필요하다고 판단한 경우 1차 10일, 2차 7일의 범위내에서 환자에게 기간 연장을 요청할 수 있는 반면, 의료기관에는 10일이라는 짧은 기간내에 자료제출을 요구하는 것은 부당하다”며 “자료제출기간 자체를 연장하거나 의료기관 또는 심평원에서 연장요청이 가능토록 수정하여 각종 제도로 인한 자료제출로 행정부담을 겪고 있는 의료기관에 대한 최소한의 배려가 필요하다”고 강조했다.

이와 함께 대한의사협회는 “대다수의 국민들이 실손보험에 가입한 상황에서 민간보험사는 단순히 지급액을 줄여 이익을 극대화하고자 환자의 위임을 받아 진료비 확인제도를 악용하는 사례가 빈번하게 발생한다”고 밝혔다.

또 “법률상 위임이 가능하다고 이를 방관할 것이 아니라 민간보험사의 이익을 보전하는 수단으로 사용되는 한편 환자의 불신을 조장하고 의료기관과 심평원의 불필요한 행정력을 낭비시키는 부작용이 발생하고 있으므로 이를 방지하기 위한 대책이 필요하다”고 덧붙였다.