[의약뉴스]

 

2000년 이후 진단기술과 전신 항암요법의 눈부신 발전으로 암환자의 생존율이 크게 개선되고 있다.

특히 항암분야의 혁신이 집중된 폐암의 5년 상대생존율은 2000년까지 13% 전후에 불과했으나, 2001~2005년 15%를 넘어선 데 이어 2005~2000년에는 20%선까지 넘어섰고, 2015년 이후로는 35%선에 이르고 있으며, 여성 폐암 환자의 5년 상대생존율은 50%선에 근접하고 있다.

그러나 원격 전이 단계, 즉 말기 폐암 환자의 5년 상대생존율은 여전히 10.0%에 그치고 있다. 국한 병기 75%에서 국소 병기는 44.1%로, 원격전이시에는 10.0%로 생존 급격하게 줄어들고 있는 것.

이에 그동안 주로 말기 폐암 환자에 사용해왔던 전신 항암요법들이 공격적으로 앞 단계를 공략하고 있다. 보다 조기에, 수술이나 방사선요법과 함께 사용해 애초에 재발을 막겠다는 의도다.

최근에는 말기 폐암 환자에서 장기 생존의 시대를 연 면역항암제들도 앞다퉈 조기 폐암을 공략하고 있다.

장기 생존의 시대를 열었다고는 하나, 그 혜택을 얻을 수 있는 환자가 제한적인 만큼, 보다 조기에 활용해 보다 많은 환자들이 장기 생존의 기회를 얻을 수 있어야 한다는 취지다.

이 가운데 최근 로슈의 항PD-L1 면역관문억제제 티쎈트릭(성분명 아테졸리주맙)이 조기 폐암 환자의 수술 후 재발 위험을 낮추고 궁극적으로 전체 생존기간(Overall Survival, OS)을 개선했다는 연구결과를 발표, 면역항암요법의 활용폭을 수술 후 보조요법까지 끌어올렸다.

이 같은 연구 결과를 근거로, 식품의약품안전처는 최근 국내에 허가된 면역관문억제제 중 최초로 티쎈트릭을 폐암 수술 후 보조요법으로 승인했다.

이와 관련, 의약뉴스는 가톨릭대학교 성빈센트병원 종양내과 심병용 교수를 만나 비소세포폐암 치료에 있어 수술 후 보조요법과 티쎈트릭 수술 후 보조요법 허가의 근거가 된 IMpower010 연구의 가치를 조명했다.

 

 

◇조기 폐암에 수술 후 항암화학 보조요법, 재발률 낮춰주지만 효과는 제한적
2019년 기준 신규 진단된 폐암 환자는 2만 9960명으로 3만 676명의 갑상선암에 이어 2위를 기록했으며, 암으로 인한 사망자 중에서는 22.9%를 차지 2위 간암의 12.4%를 두 배 가까이 상회하고 있다.

2000년대 들어 항암 분야의 혁신이 주로 폐암에서 시작되고 있지만, 여전히 폐암의 질병부담은 상당하다는 의미다.

폐암의 사망 위험이 높은 이유는 초기에 증상이 없어 대부분 종양 절제 수술이 어려운 상태에서 진단되기 때문이다.

폐암 역시 조기에 발견된다면, 완전 절제술을 통해 완치의 기회를 엿볼 수 있다. 다만, 완전 절제술을 한다 하더라도 절반의 환자는 재발을 경험하며, 재발한 환자에서는 생존율이 크게 떨어진다.

이에 폐암 수술 후에는 보다 많은 환자들이 완치에 이르고, 최대한 재발하지 않도록 항암화학요법을 추가하는 수술 후 보조요법을 시행해왔다.

다만, 항암화학요법의 독성 부담에도 불구하고, 이를 통해 얻을 수 있는 혜택은 제한적이었다.

심병용 교수는 “폐암은 오래전부터 수술 후 보조요법을 시행했었다”면서 “최근까지는 항암치료에 사용하는 플래티늄(백금)을 기반으로 한 항암제들을 사용했었다”고 소개했다.

이어 “이런 항암제들은 수술 후 보조요법 치료를 하지 않는 것보다 재발 위험도를 11% 정도 감소시켜줬다”면서 “5년 생존율로는 (수술 후 보조요법을 하지 않는 경우보다) 5~6% 정도 감소시켜 주는 것으로 보고되고 있다”고 설명했다.

보다 구체적으로 그는 “재발하는 환자가 보통 전체 환자의 50% 정도로, 절반이 조금 넘는다”면서 “여기에서 10%를 추가로 줄여주는 것으로, 실제 재발률로는 5~6% 정도를 줄여주는 것”이라고 부연했다.

수치로는 5~6% 정도의 차이에 불과하지만, 환자들에게는 상당한 의미가 있다는 것이 심 교수의 설명이다.

그는 “재발하는 것과 하지 않는 것의 차이는 매우 크다”면서 “특히, 재발을 하게 되면 환자가 사망에 이르는 확률이 매우 높아진다”고 지적했다.

다시 말해 “초기 비소세포폐암에서 수술 후 보조요법을 하면, 궁극적으로 사망률을 낮춰주는 효과가 있는 것”이라고 의미를 부여했다.
 

◇티쎈트릭 수술 후 보조요법, 항암화학 보조요법 이상의 효과 추가 제공
이처럼 항암화학요법을 통한 수술 후 보조요법의 효과가 제한적이었던 가운데 지난해 미국임상종양학회 연례학술회의(ASCO 2021)에서는 면역항암제 중 최초로 티쎈트릭이 완전절제술 후 보조요법에서 가치를 입증, 주목을 받았다.

완전 절제술을 받은 비소세포폐암 환자 1005명을 대상으로 진행 중인 글로벌 3상, IMpower010 연구의 중간분석 결과, PD-L1 양성(PD-L1 TC 1% 이상) 2~3A기 환자에서 항암화학 보조요법 후 티쎈트릭 추가 보조요법군은 최적지지요법군 대비 질병 진행 또는 사망의 위험이 34%(HR=0.66, P=0.004) 감소한 것으로 확인된 것.

또한, 무작위 배정된 모든 2~3A기 환자(PD-L1 TC 1% 미만 포함)에서도 티쎈트릭군의 질병 진행 또는 사망의 위험이 21% 더 낮았다.(HR=0.79, P=0.02)

연구에 참여한 전체 환자군(치료 중단 환자 포함)을 대상으로 한 분석에서도 티쎈트릭군의 질병 진행 또는 사망의 위험이 19%(HR=0.81%, P=0.04) 낮았다.

한발 더 나아가 올해 초 세계폐암학회 연례학술회의(WCLC 2022)에서는 이 연구의 추가 분석 결과가 공개됐는데, PD-L1 발현율 50% 이상인 환자에서는 티쎈트릭 군의 질병 진행 또는 사망의 위험이 57%(HR=0.43), PD-L1 발현율 1~49% 사이의 환자에서도 13%(HR=0.87) 더 낮은 것으로 보고됐다.

심병용 교수는 연구 결과를 평가하기에 앞서 면역항암제들이 전이 단계에서 장기 생존의 기회를 제공하고 있음에도 불구하고 이처럼 수술 전 보조요법에서 가능성을 타진하고 있는 이유를 설명했다.

그는 “4기에서 면역항암제를 사용함으로써 장기 생존을 하는 경우는 많이 보고되고 있지만, 실제로 장기 생존하는 환자는 5~10% 정도”라며 “그것도 PD-L1 발현율이 50% 이상 나와야 5~10% 정도가 장기 생존을 하는 것”이라고 지적했다.

반면 “면역항암제를 앞단으로 가져옴으로써 재발률을 줄이고 그만큼 재발하지 않으면 4기로 갈 확률이 낮아진다”면서 “결국 환자들이 수술을 하고 완치가 될 수 있는 확률이 높아지기 때문에 당연히 좋을 것이라 볼 수 있다”고 설명했다.

하지만 임핀지(성분명 더발루맙, 아스트라제네카)가 면역항암제 중 최초로 3B기 비소세포폐암 환자에서 항암방사선요법 후 공고요법으로 유효성을 입증한 이후, 이보다 앞 단계의 환자에서 면역항암제의 가치를 타진했던 연구들이 적지 않았으나, 번번이 실패했다.

이 가운데 IMpower010은 항암제 최초로 수술 후 보조요법에 성공한 임상일 뿐 아니라 임상을 통해 보고된 효과의 측면에서도 상당히 고무적이라는 평가다.

심 교수는 “IMpower010 외에 다른 면역항암제를 이용한 연구들이 많이 있었지만, 아직까지 데이터가 충분히 성숙되지 않았고(immature), 일부는 조금 실패한 연구라고 생각되는 경우도 있다”고 밝혔다.

반면 “IMpower010 연구는 현재까지 유일하게 긍정적인 데이터를 보여주고 있으며, 재발도 생각보다 더 많이 감소했다”면서 “때문에 환자한테는 고무적이고 환자 보호자들도 알아야 될 정보임에는 분명하다”고 의미를 부여했다.

특히 “보통 항암제가 5년 동안의 사망위험을 감소시켜주는 상대 위험도(Hazard Ratio) 감소 효과가 11% 정도인데, 티쎈트릭은 PD-L1 발현율이 1% 이상 환자군에서는 최적지지요법(Best Supportive Care, BSC) 대비 질병 재발 또는 사망 위험이 34% 감소했고, PD-L1 발현율이 50% 이상인 환자군에서는 질병 재발 또는 사망 위험이 57% 감소했기 때문에 혜택이 상당하다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “IMpower010 스터디에서는 이전 항암화학요법으로 먼저 수술 후 보조요법을 한 후 티쎈트릭으로 추가 보조요법을 했는데, 기존에 항암 치료 효과를 그대로 가져오고 상대적으로 추가하는 것이기 때문에 혜택이 더 크다”고 역설했다.

그 이유로 “(수술의 재발률을 50%로 가정했을 때) 앞에 사용한 항암제의 수술 후 재발률 감소 효과가 11%라 하면, 수술 후 재발하지 않을 확률이 50%에서 약 55~57%로 상승하는 것”이라며 “만약에 IMpowre010 데이터대로 나온다면, PD-L1 발현율이 50% 이상일 경우 티쎈트릭 보조요법이 여기에서 재발 위험을 더 낮춰, 재발하지 않을 확률을 약 70% 정도로 끌어 올리는 것”이라고 부연했다.

 

◇PD-L1 발현율 50% 이상에서 사망위험 57% 감소..1~49% 환자에서도 적지 않은 효과
한 발 더 나아가 WCLC 2022에서는 이 연구의 전체 생존율 데이터도 공개됐는데, 이 역시 PD-L1 발현율에 따른 차이가 극명하게 드러났다.

전체 환자군에서는 티쎈트릭을 투약하더라도 전체 생존율에 이득이 없었던 반면, PD-L1 발현 양성 환자(1% 이상)에서는 티쎈트릭이 조금 더 유리한 경향이 나타났고, 50% 이상에서는 티쎈트릭의 이득이 뚜렷하게 나타난 것.

먼저 PD-L1 발현율 1% 이상인 2~3기 환자들을 대상으로 중앙추적관찰 46개월 시점에 분석한 전체생존율은 티쎈트릭이 79.0%, 최적지지요법군이 71.9%로 데이터가 성숙되지 않아 통계적인 유의성은 확보되지 않았으나, 티쎈트릭의 사망위험이 29% 더 낮은 것으로 집계됐다.(HR=0.71)

36개월 시점의 전체생존율은 82.1%와 78.9%, 60개월 시점은 76.8%와 67.5%로 티쎈트릭이 유리한 경향이 유지되는 모습을 보였다.

PD-L1 발현율 50% 이상인 2~3A기 환자에서는 티쎈트릭 투약군의 이득이 명확하게 드러났다.

EGFR 또는 ALK 양성 환자를 포함한 경우 티쎈트릭의 사망 위험이 57%(HR=0.42), 제외한 경우에는 58%(HR=0.42) 더 낮았던 것.

EGFR 또는 ALK 양성 환자를 제외한 PD-L1 발현율 50% 이상 2~3A기 환자의 36개월 시점 전체 생존율은 티쎈트릭군이 89.1%, 최적지지요법군은 77.5%였으며, 60개월 시점에는 84.8% 와 67.5%로 집계됐다.

이와 관련, 심병용 교수는 “사실 전체 생존기간이 굉장히 의미가 있는 것은 아니다”라며 “보험이나 규제 기관에서 전체생존기간을 더 중요하게 보고 있지만, 전체생존율에는 나이나 사고로 사망한 경우까지 포함되기 때문에 무재발생존기간(Recurrence Free Survival, RFS)이 더 중요하고 의미 있다”고 전제했다.

그럼에도 불구하고 “IMpower010에서는 전체 생존기간 데이터도 굉장히 잘 나왔는데, 아주 획기적인 결과로 받아들일 수 있을 것”이라고 의미를 부여했다.

이러한 측면에서 바라보면, PD-L1 발현율 1~49% 환자에서 확인된 티쎈트릭의 질병 진행 또는 사망 위험 감소효과 13%도 상당히 의미있는 수치라는 것이 심 교수의 설명이다.

이 역시 항암화학 보조요법을 통해 얻을 수 있는 11%의 개선효과 그 이상을 추가적으로 얻을 수 있다는 의미이기 때문.

심 교수는 “(PD-L1 발현율 1~49%의 환자에서 티쎈트릭의 무질병 생존율 개선효과는) 결코 적지 않다”며 “항암제만큼의 효과가 한 번 더 나온 것이기 때문”이라고 강조했다.

보다 구체적으로 “항암제를 투약한 이후 추가로 티쎈트릭을 1년 동안 투여하는 것”이라며 “그렇기 때문에 네 차례(4Cycle) 항암화학 보조요법을 하는 효과는 그대로 유지하고 여기에 그만큼의 효과를 더 하는 것이기 때문에 PD-L1 1~49% 데이터도 의미가 없다 할 수는 없다”고 설명했다.

그러나 PD-L1 발현율 1~49% 환자에 대한 미국과 유럽의 선택은 엇갈리고 있다. 미국에서는 PD-L1 발현율이 1% 이상인 2~3A기 환자들에게 허가한 반면, 스위스와 캐나다, 영국 등 유럽 국가에서는 PD-L1 발현율 50% 이상으로 대상을 좁힌 것.

우리나라의 허가사항 역시 유럽처럼 PD-L1 발현율 50% 이상인 2~3A기 환자로 설정됐다.

심 교수는 “허가사항은 보험 규제 당국이 어떤 마인드를 가지고 있는지에 따라 다른 것 같다”면서 “질병 재발 및 사망 위험도 감소를 봤을 때 전체적으로는 34% 감소했고, 그 다음 PD-L1 발현율 1~49%인 하위그룹에서는 13%, PD-L1 발현율 50% 이상일 때는 57% 감소했는데, 13%의 효과를 얻을 수 있는 환자도 우리가 중요하게 여길 수 있을 정도의 경제적인  능력과 여유가 있으면 당연히 미국처럼 호응을 해주는 것이 맞다”고 전제했다.

그러나 “유럽에서는 비용 효과를 많이 고려하기 때문에 개개인을 다 보는 것이 아니라 정부에서 비용을 지불할 만큼의 재원이 있는지가 문제”라며 “미국에서는 정부가 비용을 지불하는 것이 아니라 대부분 사보험, 개인 보험과 같은 민영화된 보험사들이 비용을 지불한다”고 지적했 다.

이에 “당연히 유럽에서는 보다 엄격하고 현저하게 도움이 되는 환자들에게 약을 사용하는 것이고, 미국에서는 공공성보다 개인의 권리, 즉 살 수 있고 재발하지 않을 수 있는 권리가 보다 더 중요시되는 보험 시스템이기 때문에 그렇게 허가된 것”이라고 설명했다.

결과적으로 “IMpower010은 PD-L1 1% 이상에서 다 의미가 있긴 했지만, 통계학적 의미를 그대로 과학적으로 받아들일 것인지, 아니면 경제적인 것을 추가해서 우리가 경제성을 따질 것인지에 차이가 있는 것”이라며 “이것이 제일 중요한 두 규제 기관의 차이”라고 부연했다.

이어 “우리나라도 만약 경제적인 여유가 있다면 PD-L1 1% 이상까지 급여를 허가해줘야 하겠지만, 한국도 적은 재원으로 보험을 운영하는 나라”라며 “그래도 PD-L1 50% 이상일 경우에는 보험을 적용해 줄 수 있지 않을까 생각한다”고 전했다.

 

◇조기 폐암에 면역항암 보조요법, 부작용ㆍ추가 치료 우려 없어
이전의 치료제보다 발전된 최신의 치료제들이 등장한 후 보다 앞 단계로 활용폭을 넓힐 때면 후속 치료 옵션의 부재와 새로운 부작용 발생 가능성이 주요 쟁점이 된다.

현재까지 발표된 IMpower010 연구에서는 새로운 이상반응은 보고되지 않았다. 다만, 다른 면역항암제들과 마찬가지로, 티쎈트릭 역시 재발 후 치료 옵션에 대한 연구는 아직 부족한 것이 현실이다.

다만, 심 교수는 수술 후 보조요법 이후 일정 기간이 지나 재발한다면, 다시 면역항암요법이 가능할 것이라 전망했다.

그는 “(재발 시 치료 옵션이) 제일 큰 고민”이라며 “면역항암제를 사용한 후에 어떤 면역항암제를 또 사용할 수 있는 것인가의 문제”라고 밝혔다.

이어 “통상적으로 한국에서 길게는 1년, 약에 따라서 6개월 후에 재발을 하면 첫 번째 사용했던 약을 다시 사용해도 된다는 것이 있다”면서 “이러한 것은 보험을 어떻게 적용할 것인가의 문제이고, 원칙적으로는 재발 후 면역항암제를 다시 사용할 수 있는 거리가 6개월이 될지 1년 이 될지는 잘 모른다”고 전제했다.

그럼에도 불구하고 “만약 1년 후에 재발한다면 그때는 면역항암제를 다시 사용할 수 있을 기회는 있을 것 같다”고 전망했다.

그 이유로 “항암화학요법과 마찬가지로 면역항암제도 일정 기간이 지나면 효과를 볼 수 있다”면서 “항암제도 보조 항암치료로 사용하고 6개월 이후에 재발하게 되면 보통 그 항암제를 다시 사용할 수 있다”고 설명했다.

다만 “면역항암제는 어느정도 후에 재발하면 다시 사용할 수 있는 지에 대해 아직 확실한 데이터가 없다”며 “사실 실질적으로는 보험 규정에 따라 달라질 것”이라고 부연했다.

부작용 역시 크게 우려할 부분은 아니라는 설명이다. 보조요법에서 새롭게 나타난 이상반응은 없었으며, 면역항암제에서 알려진 부작용들은 이미 의료진들이 충분히 대처할 수 있는 상황이라는 설명이다.

그는 “면역항암제 부작용은 저희가 대부분 감내할 수 있는 수준이어서 크게 문제가 될 것 같지는 않다”면서 “요즘은 초기에 약을 사용할 때 익숙해지는 단계(learning curve)를 거치는데, 이미 의사들이 그 기간을 다 거쳤다”고 밝혔다.

실례로 “4~5년 전에는 가끔 간염(hepatitis)이나 폐렴(pneumonitis)으로 환자를 잃을 때도 있었는데 이제는 대부분의 의사들이 러닝 커브를 지나갔으며, 특히 종양내과 의사들은 이미 러닝 커브를 다 거쳤기 때문에 익숙해졌고, 부작용이 생겼을 때 무엇을 해야 되는지를 다 알고 있어 큰 문제가 없다”면서 “지금은 면역항암제를 사용할 때 부작용이 생기더라도 적절하게 대처해서 부작용으로 인해 안 좋아지거나 사망하는 환자들은 거의 없다”고 강조했다.

주요 가이드라인에서도 보조요법으로 면역항암제를 적극적으로 권고하고 있다는 것이 심 교수의 설명이다.

그는 “미국종합암네트워크(NCCN)에서는 어떠한 임상 결과가 나오면 바로 가이드라인에 반영하고 있어서 이미 티쎈트릭을 보조요법으로 1년 동안 사용하도록 권고했다”면서 “이제는 보다 앞단에서 면역항암제를 사용하는 것이 대세가 되고 있어서, 수술 전 보조요법 임상도 4개 정도 진행됐고 거의 다 마무리 단계에 돌입해 1~2년 안에는 데이터가 나와 가이드라인에 반영될 것”이라고 전망했다.

 

◇IMpower010의 임상적 혜택 널리 알려야
심 교수는 티쎈트릭 보조요법의 효과가 실제 임상현장에서 적용될 수 있으려면 무엇보다 의료진들의 이해가 필요하다고 언급했다.

면역항암제가 등장한 이후 이미 다학제 진료의 중요성이 강조되고 있지만, 수술 후 보조요법에서는 다학제간의 의사소통이 더욱 중요하다는 의미다.

그는 “아직 많은 의사들이 (보조요법의 가치에 대해) 공감하지는 못할 수도 있다”면서 “통상적으로 보조요법이라는 것이 눈에 띄게 가슴에 와 닿지 않기 때문”이라고 지적했다.

특히 “보조요법을 하지 않는다고 해도 재발을 하지 않을 환자는 재발하지 않는 것으로 보이고, 치료를 한다고 해도 재발할 환자는 다 재발하는 것처럼 보이기 때문”이라며 “눈에 보이게 좋아지는 것은 아니다 보니, 체감을 하지 못한다 할 수 있다”고 설명했다.

이로 인해 “과학적 근거로는 의미가 있다고 발표됐지만, 실제 진료현장에 있는 의사들은 면역항암제 보조요법을 4기에서보다 조금 소극적으로 받아들일 수 있다”면서 “그렇기 때문에 티쎈트릭이 IMpower010 연구를 통해 좋은 데이터를 보여주었다는 것이 더 널리 알려져야 한다”고 역설했다.

다학제 진료와 관련해서는 각 과의 협력과 함께 종양내과의 역할이 더욱 중요하다고 강조했다.

심 교수는 “이런 연구는 환자를 잘 모을 수 있는 다학제가 잘 구성되어 있고 활성화된 병원에서 가능한 연구”라면서 “보조요법 임상시험은 1000례, 2000례의 환자가 있어야 해 매우 어렵고, 각 참여 과들이 협조가 잘 되는, 다학제가 활성화된 병원에서만 할 수 있는 임상연구”라 고 강조했다.

그러나 “지금은 사실 종양내과와 호흡기내과 등 여러 과에서 폐암 치료에 관여하고 있어서 폐암 환자들이 흩어져 있다”며 “성빈센트병원은 다학제가 굉장히 잘 활성화되어 있어서 수술 후 보조요법 연구뿐 아니라 수술 전 항암치료 등 다양한 임상 연구를 많이 하고 있지만, 여전히 많은 병원이 여러 과가 협력하는 다학제 회의에서 각자의 목소리를 내는 경우가 있다”고 지적했다.

하지만 “이러한 연구에 성공하려면 각 과가 협력해야 하고, 그 중 종양내과의 역할이 중요하다”면서 “종양내과를 포함한 여러 과에서 이 연구의 의미와 중요성을 인식해야 한다”고 역설했다.

 

◇종양 유발 돌연변이 없는 PD-L1 고발현 환자에 강력 권고...관건은 급여
심 교수는 IMpower010 연구를 근거로 EGFR이나 ALK 등 종양을 유발하는 돌연변이(Driver mutation)가 없고 PD-L1 발현율이 높은(50% 이상) 환자에 우선적으로 티쎈트릭 병용요법을 권하게 될 것이라 전망했다.

비록 이 연구에서 EGFR 변이 양성인 환자와 PD-L1 발현율이 낮은(1~49%)인 환자에서도 임상적으로 의미 있는 결과를 제시했지만, 건강보험의 한계를 고려할 때 현실적으로 고발현 환자에 우선 권고하게 될 것이란 설명이다.

그는 “ALK 돌연변이를 드라이버 돌연변이(driver mutation)로 가지고 있는 비소세포폐암은 현재 수술 후 보조요법이 마땅치 않다”면서 “반면, EGFR 드라이버 돌연변이 환자는 아직 보험은 적용되지 않지만 3세대 표적치료제를 보조요법으로 3년간 투약할 수 있도록 허가되어 있다”고 전제했다.

이에 “드라이버 돌연변이가 있는 환자는 (티쎈트릭 보조요법) 처방에서 제외될 것 같다”면서 “드라이버 돌연변이 중 EGFR의 경우 IMpower010에서는 효과가 있어서 사용할 수 있는 것처럼 나타나지만, 보험에서 빠질 가능성이 높기 때문”이라고 밝혔다.

따라서 “PD-L1 발현율에 따라 어떤 환자에게 사용할 것인지 결정하게 될 것으로 보인다”면서 “1% 이상이 될지 50% 이상이 될지는 보험 허가 규정에 따라 달라질 것”이라고 전망했다.

다만 “통상적으로 드라이버 돌연변이 없이 PD-L1이 1% 이상인 환자한테도 권유할 수 있고, PD-L1이 50% 이상인 환자한테는 조금 더 강하게 권유할 수 있을 것 같다”고 부연했다.

문제는 건강보험이다. 어느 범위까지 유효성을 인정해 건강보험을 적용하느냐에 따라 임상 현장에서의 접근성이 달라질 수 있다는 것.

심 교수는 “재발률을 줄일 수 있는 길은 열려 있다”면서 “만약에 EGFR 돌연변이가 있다면 해당 치료제를 사용할 수 있고, 보다 일찍 사용해야 되는 환자들도 나올 수 있으며, (EGFR, ALK 변이 없이) PD-L1이 50% 이상이면 당연히 티쎈트릭을 선택하게 될 것”이라고 강조했다.

이에 “이처럼 재발률을 낮추고 있는 치료들을 임상에서 조금 더 광범위하게 적용할 수 있도록 건강보험에서 서포트를 해주면 굉장히 좋을 것”이라며 “결국 모든 것은 급여에 달려 있다”고 역설했다.