복지부 종합대책 공개…건보 MRI·초음파 검사기준 재점검 및 재정누수 확인
필수의료는 공공정책수가로 ‘중증·응급’·‘분만·소아’ 분야 우선 지원키로

[의학신문·일간보사=이승덕 기자]복지부가 건보재정 지출을 효율화면서 확보한 재원으로 필수의료에 공공정책수가 형태로 지원한다. 우선 손 보는 건보지출은 MRI·초음파 등 현행 급여기준이며, 필수의료에는 중증·응급, 분만·소아 분야가 우선 지원된다.

정부 ‘건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원대책(안)’을 발표하는 조규홍 복지부장관
정부 ‘건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원대책(안)’을 발표하는 조규홍 복지부장관

보건복지부는 8일 프레지던트 호텔에서 ‘건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료지원대책’ 공청회를 개최하고 윤석열 정부의 보건의료정책 방향으로 건강보험·필수의료 정책을 공개했다.

복지부 조규홍 장관은 기조발언을 통해 “건강보험의 재정 건전성과 투명성을 높이고, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다”며 “오늘 공청회가 악화돼 가는 건강보험 재정건전성과 필수의료 기반을 반등시키는 전환점이 되길 기대한다”고 밝혔다.

복지부는 올해 8월 ‘건강보험 재정개혁추진단’과 ‘필수의료 확충 추진단’을 각각 발족해 건강보험 지속가능성을 높이고 필수의료 기반을 회복할 수 있는 대책을 준비해 왔는데, 건강보험 지출 효율화를 통해 필수의료 필수의료 지원을 강화해 나간다는 종합정책으로 정리됐다.

정부는 단기적으로 지출효율화를 통한 필수의료 지원을 추진하고, 이후 건강보험 재정 구조를 개편하는 한편, 필수의료에서 추가 지원이 필요한 분야(중증·희귀난치, 정신질환, 전문의료인력 희소분야 등)를 발굴한다.

◆건강보험 지속가능성 제고 방안= 정부는 협의체와 건강보험 재정 누수요인을 종합적으로 점검하고 재정 관리와 운영에 대한 혁신 방안을 검토했다.

우선 의료적 필요도에 기반해 급여기준과 항목을 재점검하고, 합리적인 의료이용 유도 방안을 마련한다.

일률적 급여화로 뇌·뇌혈관 자기공명영상(MRI) 등 과잉 의료가 의심되는 항목은 급여 기준을 명확하게 개선하고, 당초 급여화 예정이었던 근골격계 초음파·MRI는 의료적 필요도와 이용량을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

약제는 재평가와 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리를 강화하고, 치료재료 실거래가에 대한 조사방식을 개선하며, 장기입원 방지를 위한 요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화를 추진한다.

현재 적용중인 위험분담제는 △일정기간 투약 후 효과가 없을 경우 업체가 약가 일부 환급 △환자 1인당 사용한도 초과 시 초과분 일정 비율을 업체가 일부 환급하는 방법 등을 적용하고 있다.

합리적 의료이용은 과다 외래의료 이용자(1년간 외래 의료이용 횟수 365회 초과자 등)의 건보 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하는 한편, 중증질환 등 불가피한 예외적 사례에 대한 논의도 병행할 계획으로 이뤄진다.

현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증으로 규정돼 있으나, 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있어 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외하도록 적용 범위를 명확히 한다.

소득 상위계층의 경우 소득수준에 비해 본인부담상한제를 적용받는 기준 금액이 상대적으로 낮았고, 상급종합병원의 경증질환 진료비(외래 초진)까지 포함해 본인부담상한제를 적용해 왔는데, 이를 개선해 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료하는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.

재정누수에 대한 점검과 비급여 관리도 강화해 신고센터를 통합 운영하고, 비급여-실손보험 연계관리를 강화한다.

기존에 운영되던 4개 신고센터(부당청구, 불법개설기관, 1회용주사기 재사용, 예산낭비)를 ‘재정 지킴이 신고센터’로 통합 개편하며, 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다.

건보와 실손보험 간의 연계 및 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화하고, 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대한다. 특히, 진료 규모가 크거나 증가세가 지나치게 빨라 중점 관리가 필요한 주요 비급여를 선정해 정보 제공 강화, 금융당국과의 협업 관리 등을 추진한다.

외국인 건보 가입자격을 정비하는 한편, 자격도용을 방지해 기준을 공정히 한다.

외국인 피부양자가 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인 자격으로 진료를 받는 무임승차를 방지하기 위해 △외국인 피부양자(배우자·미성년 자녀 제외)와 △장기간 해외 체류 중인 영주권자(해외유학생, 주재원 등 비영주권자 제외)가 지역가입자로 입국한 경우 6개월이 경과한 후부터 건강보험을 적용한다.

자격도용 방지를 위해서는 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액한다. 이와 함께, 본인확인에 따른 국민 불편을 최소화하기 위해 QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련하고 미성년자, 응급상황 등 본인확인 예외 사유도 함께 검토한다.

◆필수의료 지원대책= 지역완결적 필수의료를 제공하고, 공공정책수가 도입을 통해 필수의료에 대한 적정 보상을 지급하는 것이 큰 방향이다.

권역응급의료센터(40개소)를 수술, 시술 등 최종치료 역량을 갖추도록 중증응급의료센터로 전면 개편하고, 현재 응급처치‧검사 등 응급실 진료 기능 중심에서 심뇌혈관질환, 중증 외상 등 최종치료와 연계하도록 지정기준을 개선해 중증·응급 환자가 다른 병원으로 전원하지 않고 수술 등 최종적인 치료까지 받을 수 있도록 적시 치료기능을 강화한다.

또한, 권역심뇌혈관센터(14개소)도 기존의 예방․재활 중심에서 고난도 수술 등 전문치료 중심으로 기능을 재편한다. 현재의 시설․인력 기준 외에도 수술 등 치료 가능 여부를 지정기준으로 추가해 기존 권역심뇌혈관센터를 재평가하고, 실제 치료 수요와 의료자원 등의 분포를 반영해 진료권에 따라 재지정한다.

한정된 의료인력과 의료기관을 효율적으로 활용하기 위해 지역 내 의료기관 간 협력 체계도 공식화된다.

시도 지방자치단체 중심으로 지역별 응급의료자원을 조사해 응급질환별로 수술, 처치 등 최종적인 치료가 가능한 의료인력, 의료기관 등을 사전에 파악하고 ‘응급전원협진망’ 시스템을 통해 의료진, 의료기관 간 협진망을 가동해 신속한 전원을 실시하고, 환자가 골든타임 내 치료를 받을 수 있는 여건을 마련한다.

질환별 전문의의 병원 간 순환교대 당직체계도 운영된다. 병원당 질환별 전문의가 1~2명인 경우 매일 24시간 당직이 어려워 야간·휴일 응급환자에 대응하지 못하는 사례가 많다는 현장 지적을 반영해 의료기관이 순환교대 당직체계를 가동하고 이에 대한 정보를 119등과 공유해 환자 발생 시 신속히 해당 당직병원으로 이송될 수 있도록 하게 된다.

모자 의료전달체계를 산모와 신생아의 중증도, 위험도를 중심으로 개편해 안전한 분만과 치료를 돕는다. 현재 고위험 산모․신생아 통합치료센터, 신생아 집중치료 지역센터를 ‘권역→지역 모자의료센터’로 개편하고, 중증도에 따라 역할을 분담하고 치료를 연계해 지역 내 의료자원을 효율적으로 활용하는 체계를 갖추게 된다.

소아암 진료체계도 지역 중심으로 새롭게 구축한다. 소아암 지방 거점병원을 신규로 지정(5개소)해 집중적으로 육성하고, 기존 어린이 공공전문진료센터 등과 연계해 치료와 회복을 위한 협력 진료를 활성화한다.

이를 통해 지방에 거주하는 소아암 환자와 가족이 서울을 왕래하거나, 이사를 가지 않아도 필요한 진료를 받을 수 있도록 진료체계가 구축된다. 아울러 중증소아의 재택치료 대상을 확대(18세 이하 → 24세 이하)하고, 재택치료 중 긴급한 입원사유 발생 시 보호자 없이도 단기 입원할 수 있도록 시범사업을 실시한다.

공공정책수가는 응급진료에서 야간·휴일 당직, 장시간 대기 등 의료인력 업무부담이 큰 필수의료 분야에 적정한 보상이 이뤄지도록 가산을 확대해 평일 주간 50%→100%, 평일 야간/공휴일 주간 100%→150%, 공휴일 야간 100%→150~175%로 확대한다.

대기, 당직 시간 등을 고려, 뇌동맥류, 중증외상 등의 야간․휴일 응급 수술, 시술에 대해 가산율이 큰 폭으로 확대되고, 응급실에 내원한 중증 환자의 신속한 후속 진료 연계를 위해 응급전용입원실 관리료가 신설된다.

의료기관이 중증응급질환별로 진료 가능 여부를 24시간 현행화해 종합상황판을 통해 지역 내에 이를 공유해 전원‧의뢰를 시행하는 경우에 대한 보상방안도 마련한다.

중증질환 치료지원 확대는 상대가치 개편을 통해 저평가된 수술, 입원 등 항목에 대한 종별 가산이 확대되는 방식으로 이뤄진다.

매년 병원급 의료기관의 환산지수 조정에 소요되는 재정 중 일부를 수술, 처치 등 저평가된 필수의료 분야의 수가 인상에 활용하는 방안을 검토한다.

고난도, 고위험 수술의 추가 보상도 이뤄져 수술 및 처치 행위는 난이도와 자원투입의 수준을 반영해 수가 기준을 세분화하고, 고난도 고위험 행위는 추가 보상한다. 우선 심뇌혈관질환 분야에 적용 후 단계적으로 확대한다.

의료기관의 중환자 진료 환경 개선을 위해 중환자실 자원 확충에 대한 보상을 강화하고, 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 중증진료 강화 성과를 보상하는 시범사업도 실시한다.

지역 분만진료 기반 유지를 위해, 시설·인력 기준을 충족하는 분만 의료기관과 의사에 대한 보상을 대폭 강화한다. 광역시를 제외한 전체 시군구에 현재의 분만수가 100%를 ‘취약지역수가’로 추가 지급하고, 불가항력 의료사고 관련 분쟁·보상과 관련된 산과의 부담을 반영해 현재 분만수가 100%를 ‘인적‧안전 정책수가’로 추가 지급한다. 특히 ,감염병 위기 상황시에는 감염병 정책수가 100%를 추가로 지급한다.

또한 중증 소아환자 진료기반 유지를 위해 ‘어린이 공공전문진료센터의 적자를 사후 보상하는 시범사업’을 실시하고, 소아 환자에 대한 재택치료와 단기 입원에 대한 보상도 강화한다.

필수의료 인력에 대한 확보도 함께 추진하되, 의료인력(전문의)은 신규 양성에 10년 이상의 기간이 소요되는 점을 감안해 현재의 인력수급 범위 내에서 근무여건 개선, 균형 배치 등을 통해 인력의 유입을 유도하는 한편, 전문인력의 총량을 확대하기 위해 의료인력의 공급 확대도 동시에 추진한다.

필수의료 분야 인력의 업무강도 및 처우수준을 지속적으로 개선해 분야별, 지역별 근무실태 및 인력수급 전망 등을 검토해 전공의 연속근무 등 의사의 당직, 근무시간 관련 제도 개선을 추진하고, 필수의료 분야에 헌신한 의료인 대한 (가칭)‘한국의 의사상’ 도입을 추진한다.

지역과 과목 간에 존재하는 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의 배치를 확대한다.

수도권 상급종합병원의 병상 신‧증설로, 지방 의료수요 및 인력의 쏠림 심화를 해결하기 위해 중앙병상관리위원회를 구성‧운영해 병상 신‧증설을 관리하고, 이와 함께 '병상수급 기본시책'을 수립해 지역 특수성 및 병상 수급현황을 분석‧관리해 나갈 계획이다.

아울러 의대생-전공의-전문의 양성 과정에서 필수의료 교육‧수련을 강화하고, 간호인력을 확충해나가는 한편, 수가보상을 통해 팀 단위의 수술 지원을 강화한다. 또한, 지역 의사 부족과 필수분야 의사 수급 불균형 해소를 위해 의사 인력 공급 확대도 추진할 예정이다.

의사인력 공급 확대는 의료계와 코로나19 안정화 시점(9.4 의정합의)에 대한 공감대를 형성하며, 의정협의체를 통해 논의 재개를 추진한다.

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