보건복지부가 ‘근골격계 초음파‧자기공명영상(MRI)’ 급여화를 필수항목에 대해 제한적으로 추진한다. 또한 이미 급여화 된 뇌‧뇌혈관 MRI 등을 남용 의심 항목으로 규정하고 향후 급여기준을 명확하게 개선한다.

보건복지부는 8일 서울 프레지던트호텔에서 ‘건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책안’에 대한 공청회를 개최하고 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’을 공개했다.

건강보험 지속가능성 제고 방안의 핵심은 ▲의료적 필요도 기반 급여기준‧항목 재점검 ▲공정한 자격‧부과제도 운영 ▲합리적 의료이용 유도 ▲불법행위 엄단 및 비급여 관리 혁신 등이다.

복지부는 일률적인 급여화로 뇌‧뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용이 나타나고 있다고 평가했다.

이에 따라 앞으로 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·MRI는 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

이 외 ▲약제 재평가와 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리 강화 ▲치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선 ▲요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진한다.

건강보험 자격제도와 기준은 공정하게 정비한다. 이에 따라 외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 한다.

또한 요양기관의 건강보험 자격 확인 의무화를 추진하며 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액한다.

이와 함께 본인 확인에 따른 국민 불편을 최소화하기 위해 QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련하고 미성년자, 응급상황 등 본인 확인 예외 사유도 함께 검토한다.

건강보험 과다 의료이용 개선을 위해 1년간 외래 의료이용횟수 365회 초과자 등 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하고 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다.

또한 현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증으로 규정돼 있으나 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있다는 지적이 있어 앞으로 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다.

본인부담상한제는 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며 상급종합병원에서 외래로 진료받는 경증질환 105개는 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.

재정 누수에 대한 점검과 비급여 관리도 강화한다.

이를 위해 기존에 운영되던 4개 신고센터를 ‘재정 지킴이 신고센터’로 통합 개편하며 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다.

또한 건강보험과 실손보험 간 연계 및 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화하고 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대한다.

특히 도덕적 해이, 의료시장 왜곡을 초래할 수 있는 중점 관리 비급여를 대상으로 질과 안전성 정보를 소비자에게 제공하고 금융당국과 불법·부당 사례에 대한 합동 점검·관리를 강화한다.

이와 관련 복지부는 ▲백내장 수술용 다초점 렌즈 ▲도수치료 ▲하이푸시술 등 규모, 가격편차, 증가율이 높은 중점관리 10대 비급여를 선정해 고시할 예정이다.