인력신고자료 이용해 전담전문의 및 간호사 인력 상시 평가 제안
감염관리 활동 참여 여부 및 표준화 사망비 등 평가지표 신설
병원 내 사망률, 중환자실 재원 기간 등 모니터링 지표 5개 추가
앞으로 진행될 4차 중환자실 적정성 평가가 환자 안전과 의료 질 중심으로 개편되려면 인력부문 지표를 상시 평가체계로 전환해야 한다는 제안이 나왔다.
단, 상시 평가 시 행정 비용 및 노력을 절감하기 위해 건강보험청구자료와 인력신고자료를 이용하자는 단서가 달렸다.
아울러 감염관리 활동 참여 여부와 표준화 사망비 등을 평가지표로 추가하고, 병원 내 사망률 및 중환자실 재원 기간 등 5개의 모니터링 지표를 신설하자는 의견도 제기됐다.
이 같은 내용은 건강보험심사평가원이 최근 연세대학교 산학협력단(책임연구자 김영삼 연세의대 내과학교실 교수)에 의뢰한 ‘중환자실 적정성 평가 개선방안 연구’의 최종보고서에 담겼다.
연구팀, 전담전문의 및 간호사 인력 상시평가 제안
보고서에 따르면 중환자실 평가지표(구조·과정·결과)는 △연간 병원 전체 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수 평균(구간 5, 가중치 25) △연간 병원 전체 간호사 1인당 중환자실 병상 수 평균(5, 30) △중환자실 전문장비 및 시설 구비 여부(5, 10) △중환자 진료프로토콜 구비율(절대평가, 1등급 필수항목) △감염관리 활동 참여 여부(2, 10, 신설) △중환자실 내 사망 또는 병원 내 사망의 표준화 사망비(2, 20, 신설) 등 6개로 변경·제안됐다.
이어 모니터링 지표는 △병원 내 사망률 △중환자실 재원 기간 △인공호흡기 사용 기간 △투석 혹은 CRRT(지속적 신대체요법) 환자 비율 △혈압 상승제 사용 환자 비율 등이 신설돼 총 12개로 구분됐으며, 모니터링 지표 중 관리가 필요한 항목의 경우 매 2년 평가지표로 변경하며 시행할 것을 권고했다.
눈에 띄는 점은 인력신고자료를 이용한 중환자실 전담전문의 수와 간호사 인력 구조지표를 상시 평가체계로 전환해야 한다는 대목이다.
중환자실 적정성 평가는 지난 2014년 처음 시행된 이후 2017년부터 격년으로 실시, 지금까지 총 3차례 진행됐으며 중환자실 사망과 전체 중환자실 입실 환자의 사망률 감소에 이바지했다는 평을 받고 있다.
특히, 전담전문의를 배치하고 중환자실 간호등급을 향상하면 중환자실 사망뿐만 아니라 병원 내 사망까지 감소시킬 수 있음을 증명했다.
하지만 아직도 지역별·의료기관 종별 등급 격차가 크고, 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수가 선진국에서 권고하는 수준에 미치지 못하는 등 중환자실 적정성 평가 질 지표의 문제점이 꾸준히 제기됐다는 게 연구팀의 분석이다.
연구팀은 “중환자실 적정성 평가를 3개월만 시행하기 때문에 평가 기간에만 반일 및 전일 전담전문의를 배치하는 경우가 있다”며 “전체 중환자실 환자 입실 건 중 약 50%만 전담전문의 치료를 받고 있고, 전담전문의가 있는 기관도 전체의 50%에 불과하다”고 설명했다.
실제로 연구팀이 지난해 대한중환자의학회 및 상급종합병원 전문의와 개최한 자문회의 결과, 일부 병원에서 조사 시기에만 인력을 충원하는 등 변칙적인 방법을 쓰는 경우가 있다는 지적을 여러 차례 받은 바 있다.
이 같은 지적은 중환자실의 질을 유지하고 적정성 평가를 정확하게 하기 위해서는 ‘표본조사’보다 ‘상시조사’가 적절하다는 중론으로까지 이어졌고, 결국 최종보고서에 해당 내용이 포함된 것.
연구팀은 “연간 병원 전체 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수 평균을 상시 평가로 전환하고 1등급 기준을 현재 20병상 미만에서 15병상 미만으로 단계적 상향하길 권고한다”며 “간호사 1인당 중환자실 병상 수 평균도 현재 0.5병상 미만의 1등급 기준을 1단계 0.42병상, 그 다음 단계에서는 0.38병상으로 향상시킨 후 상시 평가를 적용해야 한다”고 말했다.
연구팀은 이어 “단, 적정성 평가에 인력이 소요되는 만큼 건강보험 청구자료와 인력신고자료를 기준으로 상시 평가하는 것이 효율적”이라고 부언했다.
상향된 인력 기준에 맞는 새로운 수가 필요
한편, 연구팀은 중환자실 적정성 평가지표 개선 과정에서 상향된 인력 기준에 맞는 새로운 수가를 개발하는 등 적절한 지원책이 반드시 뒷받침돼야 한다는 의견을 덧붙였다.
연구팀은 “중환자 전담전문의를 많이 근무하게 하고 중환자실 간호등급을 향상하는 과정에서 투입되는 인건비 탓에 병원의 적자 폭이 커지면 정책이 실현되기 힘들다”며 “중환자실 적정성 평가지표 중 인력에 대한 기준을 상향할 때, 추가 인력을 고용하는 데 필요한 만큼 수가도 올려야 한다”고 주장했다.
즉, 기존 수가만 인상하고 수가 인력 기준을 바꾸지 않으면 의료기관이 인력을 추가 고용하지 않기 때문에 상향된 인력 기준에 맞는 수가가 필요하다는 의미다.
연구팀은 또한 “수가 인상 이외에 상급종합병원 지정 기준에 중환자 전담전문의 지표 및 간호등급을 적용하는 것을 추천한다”며 “중환자의학 전담전문의 및 간호사의 숫자가 다른 나라에 비해 절대적으로 부족하니, 중환자 인력양성프로그램 등을 개발해 국가에서 지원해야 한다”고 강조했다.
